Stad&Ommelandtocht

Aanmelden

N.B. Velden met een(*) zijn verplichte velden. Per deelnemer 1 formulier opsturen.

NAAM EN ADRES
Contact persoon	man vrouw
* Voorletters/Tussenvoegsels/ * Naam
* Straat / * nummer
* Postcode /* Plaats
* Land
PERSOONS GEGEVENS
* Telefoonnummer
Telefoonnummer in geval van nood
* E-mail adres
* Geboortedatum
Geboorteplaats
GEGEVENS MET BETREKKING TOT DEELNAME
* Leeftijds categorie	jonger dan 4 jaar (� 20,00) 4 tot 11 (� 40,00) 12 jaar en ouder(� 100,00/� 125,00)
Ik ben lid van	NKB TKBN PEDDELPRAAT N.B. Leden van NKB/TKBN/PEDDELPRAAT -ouder dan 12, betalen het laagste bedrag.
Lidmaatschapsnummer (indien van toepassing)
Naam kanovereniging
* Bagage transport	Ja (� 35,00) Nee N.B. Tot 12 jaar is transport gratis!
* Ik kan zwemmen	Ja Nee N.B. Bij zelfstandige deelname verplicht!
Aantal keren dat ik eerder heb deelgenomen
Naam ouders/verzorger (van minderjarige)	N.B. Ouders/verzorger van minderjarige ontvangen een brief ter ondertekening!
Vragen/Opmerkingen
*Heb je alle verplichte velden() ingevuld? Klik dan op 'Verzenden'**